Ботуллиновый токсин: побочные эффекты и противопоказания

Ботуллиновый токсин: побочные эффекты и противопоказания

Молекула ботулинического токсина типа A состоит из связанных дисульфидным мостиком тяжелой (с молекулярной массой 100000 Да) и легкой (с молекулярной массой 50000 Да) цепей. Тяжелая цепь имеет высокое сродство связывания со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь обладает Zn²⁺-зависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомальносвязанного протеина, имеющего молекулярную массу 25000 Да (SNAP-25) и участвующего в процессах экзоцитоза. Первый этап действия ботулинического токсина типа A — специфическое связывание молекулы с пресинаптической мембраной. Этот процесс занимает 30 мин. Второй этап — проникновение связанного токсина в цитозоль нерва посредством эндоцитоза. Внутриклеточно легкая цепь действует как Zn²⁺-зависимая протеаза цитозоля, избирательно расщепляя SNAP-25, что на третьем этапе приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей холинергических нейронов. Конечным эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация.

При в/м введении Ботокса^®развиваются 2 эффекта: прямое ингибирование экстрафузальных мышечных волокон посредством ингибирования альфа-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование активности мышечных веретен посредством торможения гамма-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Уменьшение гамма-активности ведет к расслаблению интрафузальных волокон мышечного веретена и снижает активность 1a-афферентов. Это приводит к снижению активности мышечных рецепторов растяжения, а также к эфферентной активности альфа- и гамма-мотонейронов. Клинически это проявляется выраженным расслаблением инъецированных мышц и значительном уменьшением боли в них. Наряду с процессом денервации в этих мышцах протекает процесс реиннервации путем появления боковых отростков нервных окончаний, что приводит к восстановлению мышечных сокращений через 4–6 мес после инъекции.

При локальном введении в терапевтических дозах Ботокс^®не проникает через ГЭБ и не вызывает существенных системных эффектов. По-видимому, имеются минимальный пресинаптический захват и обратный аксональный транспорт из места его введения.

Антитела к комплексу ботулинического токсина типа A с гемагглютинином образуются у 1–5% пациентов после повторных инъекций Ботокса^®. Образованию антител способствуют введение препарата в высоких дозах (>250 ЕД) и повторные инъекции малыми дозами через короткие промежутки времени. В случае образования антител к ботулиническому токсину типа A эффект последующей реакции может быть снижен.

Связанные вопросы и ответы:

Что такое ботулиновый токсин и как он влияет на организм

В группу повышенного риска, связанного с возникновением значительной мышечной слабости, особенно при в/м введении, могут входить пациенты с нервно-мышечными нарушениями.

Препараты, содержащие ботулинический токсин, следует применяться у таких пациентов под специальным контролем и только в том случае, когда ожидаемая польза от лечения превосходит риск.

У пациентов с дисфагией и аспирацией в анамнезе терапию следует проводиться с осторожностью. Терапию цервикальной дистонии у таких пациентов должна проводиться с крайней осторожностью. Применение у таких ботулинического токсина типа А в эстетических целях не рекомендуется.

Необходимо соблюдать крайнюю осторожность при лечении пациентов детского возраста с выраженной степенью астении неврологического происхождения, дисфагией или недавно перенесших аспирационную пневмонию или заболевание легких. Лечение таких пациентов следует проводить только в том случае, если потенциальная польза для конкретного пациента превышает риск.

В случае возникновения нарушений глотания, речи и дыхания нужно немедленно обратиться за медицинской помощью.

При лечении спастической кривошеи, спастичности верхней конечности после инсульта у взрослых и спастической эквинусной и эквиноварусной деформации стопы при детском церебральном параличе у детей препарат следует с осторожностью вводить в места, находящиеся в непосредственной близости от сонных артерий, верхушек легких и пищевода.

Из-за наличия антихолинергического эффекта применять с осторожностью у пациентов с риском развития закрытоугольной глаукомы.

Следует проинформировать пациентов о том, что инъекции данного средства при лечении спастической кривошеи могут быть причиной возникновения от умеренной до тяжелой степени дисфагии с риском аспирации и нарушения дыхания.

С целью снижения риска птоза век, необходимо избегать инъекций вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко. В результате диффузии ботулинического токсина типа А в нижнюю косую мышцу глаза может развиться диплопия. Избегая инъекций в медиальную часть нижнего века, можно уменьшить количество подобных нежелательных реакций. Сокращение количества морганий после инъекции препарата, содержащего ботулинический токсин, в круговую мышцу глаза может привести к обнажению роговицы, стойкому дефекту эпителия и изъязвлению роговицы.

Спонтанные сообщения о возможном распространении токсина к удаленным от мест инъекций точкам при применении препаратов ботулинического токсина типа А у детей с сопутствующими заболеваниями, преимущественно с церебральным параличом, встречались очень редко. Как правило, доза, используемая в этих случаях, превышала рекомендуемую для данных препаратов.

Имеются редкие спонтанные сообщения о случаях смерти, иногда ассоциируемые с аспирационной пневмонией у детей с тяжелой формой церебрального паралича после лечения препаратами ботулинического токсина, в т.ч. по незарегистрированным показаниям (например, при введении в область шеи).

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Из-за характера заболеваний, излечиваемых ботулиническим токсином типа А, способность пациента управлять различной техникой может быть снижена. Помимо этого, побочные эффекты, такие как упадок сил, мышечная слабость, нечеткость зрения, утомление, головокружение и птоз верхнего века могут иметь место и негативно влиять на способность пациента управлять техникой или осуществлять другие потенциально опасные виды деятельности. Поэтому пациенту следует воздерживаться от подобной деятельности до тех пор, пока его способности не восстановятся в полной мере.

Какие побочные эффекты могут возникнуть при введении ботулотоксина

После ботулинотерапии возникают различные ощущения, которые зависят от области введения препарата и индивидуального восприятия. Они являются нормой и проходят в течение короткого времени (от нескольких часов до 2-3 дней) после процедуры. Пациент может ощущать/наблюдать:

• слабую болезненность, жжение в местах инъекций;
• незначительный отек, гиперемию кожи;
• легкое онемение кожного покрова, тяжесть в области введения ботулотоксина;
• головную боль из-за мышечного спазма, вызванного инъекцией.

Если эти ощущения не проходят через несколько дней, усиливаются, причиняют ощутимое беспокойство пациенту, необходимо обратиться к врачу-косметологу, который выполнял процедуру.

Некоторые последствия возникают из-за нарушения техники инъекций, неправильной дозировки препарата или появляются как компенсаторный эффект, когда вследствие расслабления мышцы, в которую введен ботулотоксин, окружающая ее мускулатура становится более активной, напряженной. К таким реакциям относятся:

• птоз (опущение) века;
• отек век;
• неполное смыкание век;
• птоз бровей;
• «брови Мефистофеля»;
• синдром сухого глаза;
• асимметрия отдельных черт лица;
• сухость во рту;
• слабость при жевании;
• выпячивание жевательных мышц;
• затруднение подъема головы из положения лежа;
• недостаточный эффект, усиление имеющихся морщин.

Предупредить эти осложнения поможет тщательный подбор дозировки врачом-косметологом, соблюдение техники введения с учетом анатомии пациента. Если такие последствия все же возникли, следует обратиться к врачу, проводившему процедуру. Возможно, потребуется коррекция путем дополнительного введения препарата, также косметолог посоветует другие способы решения проблемы (упражнения, применение каких-либо лекарственных препаратов).

Поводом для срочного обращения к врачу является аллергическая реакция на введение ботулотоксина, которая чаще всего проявляется покраснением, зудом, выраженной отечностью в местах инъекций. Возможны более тяжелые симптомы – затруднение дыхания, снижение артериального давления вплоть до критического состояния. Крайне редко тяжелые дыхательные, сосудистые нарушения возникают на фоне имеющихся у человека заболеваний легких, сердца. В таких случаях необходима экстренная помощь. Поэтому врач-косметолог перед процедурой должен тщательно собирать анамнез, а пациент – осознавать, что неполное предоставление доктору информации о состоянии здоровья может привести к тяжелым осложнениям.

Есть ли противопоказания к применению ботулотоксина

Нужно соблюдать меры предосторожности для того, чтобы ботулинический токсин типа А не был введен в кровеносный сосуд.

Нарушение свертываемости крови; терапия антикоагулянтами или прием других ЛС в антикоагулянтных дозах; наличие амиотрофического бокового склероза или других заболеваний, которые приводят к периферической нейромышечной дисфункции; выраженная мышечная слабость или атрофия мышц-мишеней.

В группу повышенного риска, связанного с возникновением значительной мышечной слабости, могут входить пациенты с нервно-мышечными нарушениями. ЛС, содержащие ботулинический токсин, должны применяться у таких пациентов под специальным контролем и только в том случае, когда ожидаемая польза от лечения превосходит риск.

У пациентов с дисфагией и аспирацией в анамнезе при лечении неврологических заболеваний терапия должна проводиться с крайней осторожностью. Применение у таких пациентов ботулинического токсина типа А в эстетических целях не рекомендуется.

В случае возникновения нарушений глотания, речи и дыхания необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

При лечении спастической кривошеи и спастичности руки после инсульта ботулинический токсин типа А следует с осторожностью вводить в места, находящиеся в непосредственной близости от сонных артерий, верхушек легких и пищевода.

Из-за наличия антихолинергического эффекта ботулинический токсин типа А должен применяться с осторожностью у пациентов с риском развития узкоугольной глаукомы.

Как часто происходят побочные эффекты при введении ботулотоксина

Как было описано выше, ботокс является лекарством, которое активно и официально применяется более трех десятилетий в неврологии, в том числе детской – для лечения спастических состояний мышц у детей. При этом в детской неврологии дозы препарата используются в разы выше, нежели чем в косметологии.

При этом, как и у любого лекарства, у препаратов типа ботокс (диспорт, ксеомин, миотокс и тд) имеются определенные побочные эффекты. Согласно инструкции к лекарственному препарату, дозы препаратов Диспорт и Ботокс, которые используются в эстетической медицине, не вызывают системных нежелательных реакций.

Побочные эффекты, которые могут иметь место быть при коррекции морщин прпеапаратми типа Дипорт, Ботокс, Ксеомин, Миотокс и тд. представлены в таблице:

Как правило, чем выше доза Ботокс и подобных препаратов, тем больше вероятность возникновения побочных эффектов.

В подавляющем большинстве случае побочные эффекты являются временными и не требуют специфической терапии .

Однако крайне важно, чтобы ботокс применялся квалифицированным персоналом - сертифицированными врачами-косметологами с опытом работы с подобными препаратами, в условиях клиники с лицензией, чтобы исключить применение контрафактных аналогов Ботокса, которые к сожалению, имеют место быть, и последствия при применении которых могут быть плачевными.

Как можно избежать побочных эффектов при введении ботулотоксина

Инъекции ботулотоксина возможны не всегда, у процедуры есть ряд противопоказаний:

• беременность и кормление грудью;
• воспаление кожи в местах введения, например, герпес;
• аутоиммунные заболевания (миастения гравис, Синдром Ламберта-Итона);
• гиперчувствительность к ботулиническому токсину или другим компонентам препарата;
• аллергия на альбумин (белок, содержащийся в некоторых препаратах ботулинического токсина);
• гиперчувствительность или аллергия на яичный белок (компонент некоторых препаратов);
• лечение аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, гентамицин, неомицин) − они могут взаимодействовать с ботулотоксином и таким образом увеличивать риск побочных эффектов;
• нарушения свертываемости крови и разжижители крови (включая аспирин) повышают вероятность появления синяков в местах инъекций;
• прием инкомицина, тетрациклина;
• рак кожи;
• хронические заболевания (например, ревматоидный артрит) или нарушения сердечно-сосудистой системы;
• БАС (боковой амиотрофический склероз) и болезнь Альцгеймера;
• обширные и глубокие повреждения эпидермиса.

Ботулинотерапию не следует проводить пациентам, которые ранее перенесли хирургическую коррекцию лица или век. Инъекции также не проводятся при чрезмерном кожном покрове в области введения токсина (на лбу, веках).

Хотя нет никаких доказательств вредного воздействия ботокса на плод, токсины не вводятся беременным женщинам, а также в период лактации и кормления грудью. Введение ботулотоксина во время менструации также нецелесообразно.

Ботулинотерапию нельзя сочетать с некоторыми пероральными препаратами, поэтому во время медицинского интервью специалист по эстетической медицине определяет возможные корреляции между принимаемыми лекарственными средствами и побочными эффектами от применения токсина.

За 7-10 дней до процедуры следует прекратить прием следующих трав и лекарств:

• зверобоя;
• витамина Е;
• поливитаминов;
• противовоспалительных препаратов.

Нельзя пить алкоголь до и после процедуры.

Возраст пациента не является противопоказанием − токсин успешно применяется при разглаживании морщин и профилактике старения у молодых людей после 20 лет.

Передозировка ботулинического токсина представляет собой реальную угрозу для здоровья, поэтому всегда нужно следовать рекомендациям специалиста по эстетической медицине. Необходимо сообщить своему врачу о предыдущих хирургических процедурах и принимаемых в настоящее время лекарствах.

Могут ли побочные эффекты при введении ботулотоксина быть опасными для жизни

Пластический хирург рассказал об опасных последствиях ботокса

Врач Григорянц: инъекции ботокса могут привести к слепоте

Инъекции ботулотоксина — одна из самых популярных бьюти-процедур. Однако, при неправильном введение препарата могут возникнуть достаточно серьезные побочные эффекты. Кроме того, процедура имеет ряд противопоказаний, предупредил в разговоре с «Известиями» 7 марта пластический хирург Владислав Григорянц, действующий член Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов и Европейского общества ринопластики.

Он отметил, что процедура не требует реабилитации, а следы вмешательства при правильном проведении практически незаметны.

«Если препарат введен корректно, никаких проблем не возникнет. Побочные эффекты могут развиться только в случае, если ботокс ввели неправильно. Но тут уже возникают вопросы не к препарату, а к специалисту», — заверил Григорянц.

По его словам, последствия некачественно выполненной процедуры могут быть разными: может слишком сильно опуститься бровь либо появиться асимметрия — если одна бровь опустилась ниже другой. Также могут возникнуть и более серьезные и даже угрожающие жизни осложнения. Так, при введении препарата может нарушиться работа черепных нервов, развиться дисфункция мышц, возникнуть проблемы с речью и процессом глотания.

Кроме того, побочными эффектами могут стать расширение зрачка (мидриаз), двоение в глазах, нечеткость зрения, сухость глаз, чрезмерное слезоточение, косоглазие и даже слепота, предупредил специалист.

Раскрой личика: российские звезды перестали скрывать пластику

Кто из знаменитостей и зачем обращается к хирургу

«При неграмотном введении ботулотоксина могут возникнуть и внешние побочные эффекты: появиться так называемый лоб Мефистофеля (шишки над бровями), птоз (нависание атрофированных мышц лба), непослушная мимика, полузакрытый или вовсе закрытый глаз, асимметрия рта, грыжи век, осиплость голоса. Кроме того, многие пациенты после уколов ботокса жалуются на сильную головную боль, однако она возникает на время, пока препарат «встает» на свое место. Затем это неприятное ощущение проходит», — рассказал Григорянц.

Также, по его словам, при неправильном введении препарата эффекта омоложения можно и вовсе не получить. Ботокс блокирует мышцы, в том числе мимические. Если препарат введен не туда или в слишком низкой дозировке, мышцы будут продолжать двигаться и морщины не разгладятся.

Пластический хирург отметил, что возникающий после процедуры паралич мышц — это не побочный эффект, а сам принцип действия препарата. За счет того что мышцы перестают двигаться, морщинки становятся незаметными. В то же время срабатывает механизм замещения. При отключении одних мышц в работу вступают другие. И подобным образом получается парадокс: человек после процедуры выглядит моложе, но скорость старения увеличивается. Происходит это из-за перенапряжения мышц, работающих и за себя и за «парализованных» соседей.

«Несмотря на популярность и привлекательность процедуры, прибегать к ней не следует людям, перенесшим пластические операции на местах, которые хотелось бы дополнительно скорректировать инъекциями ботулотоксина. Также ботокс не следует колоть тем, у кого имеются излишки кожи на месте предполагаемого введения препарата. Эффекта от процедуры попросту не будет», — предупредил специалист.

По его словам, абсолютными противопоказаниями для введения ботокса являются онкологические заболевания, миастения, нарушения свертываемости крови, а также хроническая печеночная, почечная или сердечная недостаточность. Ботулинотерапию не проводят, если пациент принимает определенные лекарства. Но эти моменты — возможность проведения процедуры и риски осложнений — обсуждают на консультации с косметологом или хирургом.

Пластический хирург назвала не поддающиеся изменениям проблемы

1 декабря прошлого года пластический и реконструктивный хирург клиники эстетической медицины «Время красоты» Магомед Нальгиев рассказал, что одной из самых опасных бьюти-процедур является инъекционная ринопластика.

Какие противопоказания к применению ботулотоксина существуют у детей и беременных женщин

Официальная инструкция, зарегистрированная Минздравом РФ (по grls.rosminzdrav.ru)
См. откуда получены инструкции МЕДИ РУ

Регистрационный номер

ЛП-002949

Торговое наименование препарата

Ботокс®

Международное непатентованное наименование

Ботулинический токсин типа A - гемагглютинин комплекс

Лекарственная форма

лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения

Состав

На 1 флакон:

Описание

Лиофилизат белого цвета в виде едва заметной пленки, расположенной на дне флакона.

Фармакотерапевтическая группа

Миорелаксант периферического действия

Код АТХ

M03AX01

Фармакодинамика:

Молекула ботулинического токсина типа А состоит из двух цепей: тяжелой (с молекулярной массой 100 000 Дальтон) и легкой (с молекулярной массой 50 000 Дальтон), соединенных дисульфидной связью.

Тяжелая цепь обладает высоким сродством к специфическим рецепторам, локализованным на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь характеризуется Zn²⁺-зависимой протеазной активностью. Она специфична в отношении цитоплазматических участков синаптосомально-связанного протеина с молекулярной массой 25 000 Дальтон (SNAP-25), принимающего участие в процессах экзоцитоза.

Первая стадия действия ботулинического токсина типа А заключается в специфическом связывании молекулы с пресинаптической мембраной.

Вторая стадия - проникновение связанного токсина в цитоплазму нейронов путем эндоцитоза. Внутри клетки легкая цепь проявляет Zn²⁺-зависимую протеазную активность, избирательно разрушая SNAP-25, что на третьей стадии приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний холинергических нейронов.

Конечным результатом является продолжительная хемоденервация.

Клинически отмечается выраженное расслабление мышц, в которые была произведена инъекция. В денервированных мышцах происходит процесс реиннервации за счет формирования латеральных отростков нервных окончаний через 12 недель после инъекции, что приводит к восстановлению мышечных сокращений. Однако отростки эффективны частично и впоследствии регрессируют, в то время как первичная нейромышечная передача активируется.

Фармакокинетика:

Фармакологический эффект препарата Ботокс® развивается в месте инъекции. Доказано, что пресинаптический захват и ретроградный аксональный транспорт препарата из места введения незначителен. В терапевтических дозах Ботокс® не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Антитела к ботулиническому токсину типа А могут формироваться после повторных инъекций в 1-5% случаев. Продукции антител способствует введение больших доз препарата, а также повторное введение в малых дозах через короткие промежутки времени (менее 14 дней). При формировании антител к ботулиническому токсину типа А эффект от его дальнейшего применения может быть сниженным.

Как долго продолжаются побочные эффекты после введения ботулотоксина

Поскольку избавление от морщин – это препятствие природе, то последствия однозначно есть. Ботокс не стоит использовать молодым женщинам и мужчинам в возрасте до 35 лет, поскольку такая процедура лишь ускорить процесс старения. После 35 лет, кожа начинает стареть, активно проявляются возрастные морщинки, поэтому в этом возрасте можно проходить процедуры по устранению мимических морщин.

Однако, стоит понимать, что спустя 2-3 месяца после использования ботулотоксина, будет запущен процесс нарушения кровообращения, водного баланса кожи лица и многое другое. Т.е. процедура ввода ботокса станет неотъемлемой частью жизни – как наносить макияж каждое утро. Ботокс противопоказан при индивидуальной непереносимости вещества, при кожных заболеваниях и воспалениях. После различного рода операций нельзя идти на процедуру ботокса (не раньше, чем через 3 месяца). В любом случае, перед первой процедурой ботулотоксина необходимо сдать все необходимые анализы, чтобы убедиться в полном здравии организма.

Мнение врачей:

Ботокс, несмотря на свою популярность в косметологии, может иметь серьезные последствия для организма, считают врачи. Одним из основных вредных эффектов является потеря чувствительности в месте введения препарата, что может привести к нарушению мимических функций лица. Кроме того, возможны аллергические реакции, отеки и болезненность. Долгосрочное использование ботокса может вызвать атрофию мышц и изменения в тканях, что негативно отразится на общем состоянии кожи и лица. Поэтому перед решением об использовании ботулинотоксина необходимо проконсультироваться с квалифицированным специалистом и взвесить все возможные риски для здоровья.

Как можно определить, что побочные эффекты после введения ботулотоксина опасны для жизни

Один из факторов риска, который может привести к появлению осложнений после уколов ботулотоксина– это наличие у пациента косметолога ряда противопоказаний. Чтобы понимать особенности таких ограничений, нужно обратить внимание на сами особенности действия ботулотоксинана организм человека.

Под кожу человека косметолог вводит строго установленную дозу препарата, который создается на основании органических компонентов. Когда он попадается в мышцы, он обеспечивает расслабление мимических мышц, что помогает устранить морщины. Таким образом, временно прекращается передача нервных сигналов для мимических мышц.

Использование ботулотоксина популярно благодаря тому, что удается получить максимально быстрый и заметный эффект, который при этом будет держаться на протяжении длительного времени.

Первая группа ограничений для ботулинотерапии

Все ограничения можно разделить на ряд групп. И к первой относятся те, которые не позволяют проводить большинство медицинских процедур. К ним относятся такие, как:

• Беременность и период лактации.
• Острые процессы в организме, такие, как инфицирование, аллергические реакции, простуда и многие другие.
• Недавно перенесенная терапия с применением препаратов-антибиотиков.
• Заболевания, провоцирующие проблемы со свертываемостью крови.

При этом существует большое количество потенциальных ограничений, которые могут привести к тому, что процедуру нужно будет или совсем отменить или перенести на другое время по согласованию с косметологом.

Вторая группа ограничений для ботулинотерапии

Как мы уже отметили, во время проведения косметологической процедуры используется ботулотоксин. Это препарат биологического происхождения, который хорошо усваивается организмом. Но полностью исключить риск отторжения при этом нельзя.

Врачи отмечают, что потенциально всегда есть риск выработки антител к ботулотоксину. Таким образом постепенно эффект будет сводиться к минимуму или может не наступить совсем.

Также ограничением станет проведение слишком частых процедур. Специалисты говорят о том, что после того, как вы сделаете от пяти до семи курсов инъекций, стоит брать перерыв не менее чем на шесть месяцев. Это позволит заметно уменьшить вероятность того, что у человека постепенно разовьется нечувствительность к самому препарату.

Третья группа ограничений для ботулинотерапии

Не рекомендуется делать инъекции ботулотоксина в том случае, если пациент недавно получал тяжелую травму. Подобные ситуации часто приводят к тому, что мышцы оказываются повреждены и попросту не могут работать в прежнем режиме.

Если вы получали какие-либо травмы, стоит подробно рассказать об этом косметологу при первой встрече. Некоторые типы травмирования приводят к тому, что необходимо вводить ограничение на использование ботулотоксина не менее чем на три года.

Четвертая группа ограничений

Так как инъекции делаются в лицо пациента, некоторые потенциальные ограничения связаны с особенностями век. К примеру, когда у человека очень тяжелые веки, либо есть отвисания, мешки под глазами, есть вероятность того, что инъекции будут противопоказаны. Причина в том, что в таком состоянии есть вероятность развития у пациента грыжи на веках.

Если врач по ошибке все же будет использовать такое средство, то есть большой риск того, что эстетика станет заметно хуже. В такой ситуации стоит предварительно использовать другие методики по рекомендации вашего косметолога.